Refusion i forbindelse med sygdom

I dette blogindlæg giver vi dig overblikket over reglerne for refusion til virksomheder i forbindelse med en medarbejders fravær grundet sygdom. Indlægget omhandler ikke de særlige regler om refusionen i forbindelse med graviditet, barsel, barselsorlov samt graviditetsbetinget fravær.

Sygedagpengereglerne er komplicerede og følgelig er reglerne om refusion til virksomheder det også.

Der vil derfor indledningsvist blive redegjort for, hvad der menes med refusion, hvorefter de grundlæggende betingelser for at opnå ret til refusion præsenteres. Herunder den givne medarbejders ret til løn under sygdom (eller om medarbejderen har ret til sygedagpenge). Efter en kort introduktion til virksomhedernes mulighed for at forsikre sig i forhold til medarbejdernes sygdom, ser vi herefter på virksomhedernes muligheder for refusion i de 2 situationer. Hvad enten der ikke er tegnet en forsikring, eller der er tegnet forsikring.

Da refusion forudsætter rettidig anmeldelse og ansøgning, omtales disse regler også. Efterfølgende kan du blive klogere på sygdomsforløbet (efter 22 uger), mulighedserklæringen, en virksomheds pligt til at følge op, samt slutteligt kort på særlige situationer med mulighed for refusion fra 1 fraværsdag.

Refusion af sygedagpenge

Refusionsbegrebet dækker over en virksomheds mulighed for refusion i forbindelse med en medarbejders sygdom (og/eller graviditet).

Visse ansættelseskontrakter indeholder bestemmelser om, at den pågældende medarbejder oppebærer (fuld) løn under sygdom. Det gælder fx for funktionærer og for mange funktionærlignende ansættelsesforhold. Hvis ikke en medarbejder har ret til løn under sygdom, kan den givne medarbejder have ret til sygedagpenge, hvis betingelserne herfor er opfyldte.

I den situation hvor en virksomhed betaler en medarbejder løn under sygdom, svarer refusionen til de sygedagpenge medarbejderen ville kunne have fået, hvis denne i stedet for løn, havde været berettiget til sygedagpenge.

Der er i den forbindelse en ”karensperiode” på 30 dage. Virksomheder uden forsikring kan selv komme til at udrede løn eller sygedagpenge til funktionærer og timelønnede med ret til sygedagpenge.

Yderligere gælder der helt særlige forhold for fx gravide medarbejdere og medarbejdere med særlige udfordringer (fx i fleksjob). Disse regler behandles særskilt nedenfor.

Grundlæggende betingelser:
Den helt grundlæggende betingelse for refusion er altså, at medarbejderen er berettiget til sygedagpenge.

Kravene er her at medarbejderen på første fraværsdag:

Er uarbejdsdygtig pga sygdommen.
Skulle have været mødt på arbejde den 1. sygedag.
Har været ansat uafbrudt i de seneste 8 uger før fraværet hos den pågældende virksomhed og
Har været beskæftiget hos virksomheden i mindst 74 timer i denne periode.

Retten til løn under sygdom/sygedagpenge for en virksomhed er, som nævnt betinget af, at medarbejderen er i arbejde hos virksomheden på den dag sygdommen indtræder. Eller det kan være betinget af, at medarbejderen var på arbejde sidste arbejdsdag før første fraværsdag, og skulle have været på arbejde den dag sygefraværet begyndte.

Disse krav skal altså også være opfyldt, for at en virksomhed kan oppebære retten til refusion fra den kommune hvor medarbejderen bor.

Frivillig forsikring

Den frivillige forsikring dækker over en ordning, hvor en virksomhed kan tilmelde sig og mod betaling være dækket af en forsikring i de tilfælde, hvor en medarbejder er fraværende pga. sygdom og/eller ulykke

Ordningen er nærmere beskrevet på virk.dk.

Der er 3 betingelser, som skal være opfyldt for, at du som privat virksomhed kan omfattes af ordningen:

Du skal have et aktivt CVR/SE-nummer
Din virksomheds samlede lønudgift må det foregående kalenderår ikke overstige 1.750 x det højeste sygedagpengebeløb pr. uge. I 2021 er det 1.750 x 4.460 kr. – i alt 7.805.000 kr.
Du må ikke – som virksomhed – samlet modtage mere end 50% af dine driftsudgifter fra det offentlige.

Dækningen gælder i arbejdsgiverperioden, bortset fra 1. sygedag, og udgør i 2021 maksimalt 4.460 kr./uge pr. medarbejder.

Prisen for en sådan forsikring svarer til 0,99 % af en virksomheds lønsum. I lønsummen medregnes ikke.

Hvis du som virksomhed ikke har tegnet forsikring, vil du selv skulle udrede løn under sygdom. Dette være sig et beløb svarende til sygedagpenge til medarbejderen fra 1. sygedag og i alt i op til 30 dage. Det vil sige at en medarbejders sygdom kan koste op til 4*4460 + 1/5*4460 = 17.840 +1.784 i alt 18.732 kr. i tabt refusion, hvis en virksomhed er uden forsikring.

For fuldstændighedens skyld skal det pointeres, at der normalt ikke kan opnås refusion for første sygedag, medmindre der foreligger en særlig situation, jf. de følgende afsnit. Derfor er der ”kun” 29 dage med refusionsmulighed

løn til medarbejdere der har en §56-ordning eller er ansat i fleksjob.

Er der tegnet forsikring vil en virksomhed kunne få dækning for op til 29 sygedage, svarende til de ovenfor i eksemplet nævnte 18.732 kr. herfra.

Det betyder altså, at en virksomhed ”kun” skal udrede den fulde løn den første sygedag. Herefter selv skal den kun betale en eventuel forskel mellem lønnen og sygedagpengesatsen de følgende 29 dage (4 uger og 1 dag).

Hvis vi eksempelvis siger at en fuldtidsansat medarbejder med en lønomkostning på kr. 150,00/time er syg i 30 dage, vil det eksempelvis koste:

Løn i 4*5+2=22 dage a 150*7,4 = 24.420 kr.

Herfra skal så trækkes refusion på 18.732,00 kr. – jf. eksemplet fra før.

Det giver en samlet udgift for virksomheden på 24.420 – 18.732 = 5.688 kr.

I eksemplet er der altså tale om en væsentligt lavere udgift for virksomheden, end hvis der ikke var tegnet forsikring.

Ser vi på omkostningen ved at tegne en sådan forsikring – og antager vi at en VK har samlede lønudgifter for 1 mio. kr./år – koster forsikringen 0,99%*1 mio. = 9.900 kr. Der skal altså i eksemplet blot være tale om at alle medarbejdere med en timeløn på 150 kr., tilsammen ”kun” er syge i op til 14 refusionsdage (svarende til ca. det halve af det i det sidste eksempel beregnede refusionsbeløb), før forsikringspræmien er hentet hjem.

Det er derfor generelt en god ide at benytte muligheden for at blive forsikret, hvis du har mere end 2-3 medarbejdere. Husk også – når det er relevant – at overveje muligheden for en §56-ordning, se nedenfor i afsnittet om

Sygefravær

Sygefravær skal anmeldes digitalt, hvis en virksomhed ønsker refusion. Dette gøres på virk.dk. Her anvendes virksomhedens NemID i forbindelse med ansøgningen.

Der er nogle vigtige fristregler som skal overholdes, hvis man ønsker refusion:

Virksomheden udbetaler løn under fraværet – anmeld senest 5 uger efter første fraværsdag.
Virksomheden udbetaler IKKE løn under fraværet og har heller ikke udbetalt løn i arbejdsgiverperioden (har ikke været forpligtet til det) – anmod senest2 uger efter 1. fraværsdag
Virksomheden har udbetalt sygedagpenge i arbejdsgiverperioden (de føromtalte 30 dage, eller dele heraf). Fristen for anmeldelse er senest 1 uge efter, at virksomhedens udbetaling er ophørt.
Virksomheden er berettiget til dagpengerefusion, og har anmeldt sygefraværet rettidigt. Der kan udbetales refusion for et tidsrum, der ligger indtil 3 måneder forud for datoen for refusionsanmodningen. Er fraværet anmeldt for sent, kan der udbetales refusion fra det tidspunkt, hvor fraværet er anmeldt.

Hvis en medarbejder har været syg i 22 uger
Hvis en medarbejder har været sygemeldt og modtaget sygedagpenge i 22 uger indenfor de seneste 9 kalendermåneder, udløber retten til sygedagpenge ved udgangen af den måned hvor kriteriet er opfyldt. Der er en række undtagelser til denne regel – og man bør altid se på den enkelte medarbejders helt konkrete situation, før der tages stilling til, hvad der videre skal ske.

I praksis betyder denne regel, at der skal foreligge en mulighed for tilbagevenden til jobbet fra før sygdommen. Alternativt skal medarbejderen tilbydes en tilbagevenden til den samme virksomhed, men til et andet job, for at refusionsbestemmelserne har relevans.

Kommunens vurdering kan ved udsigt til snarlig behandling, som giver mulighed for tilbagevenden til virksomheden betyde, at der kan opnås ret til sygedagpenge i yderligere op til 134 uger. Her er vi dog formentligt langt ude over relevansen af refusion til VK. Her bør VK også være opmærksom på muligheden for afskedigelse i henhold til 120-dages reglen. Dette forhold går vi ikke nærmere ind i her.

En virksomhed kan bede om en mulighedserklæring
En mulighedserklæring er en erklæring fra den sygemeldtes læge, der skal hjælpe medarbejderen og virksomheden med at se mulighederne for at fastholde eller bringe den sygemeldte medarbejder tilbage i jobbet. Dette være sig enten hvis man er sygemeldt i længere tid, eller har haft mange sygemeldinger af kortere varighed.

Erklæringen kan f.eks. anvendes, hvis der er i tvivl om, hvilke hensyn der skal tages, for at den sygemeldte medarbejder kan starte igen. Enten på fuld tid eller deltid med en delvis sygemelding. Erklæringen kan også omhandle, hvorvidt medarbejderen kan magte de normale arbejdsopgaver, eller om der skal ses på andre muligheder mv.

En virksomhed kan endvidere forlange en mulighedserklæring på alle tidspunkter af et sygdomsforløb, eller ved gentagne sygemeldinger. Virksomheden skal indkalde til en samtale om en mulighedserklæring med et rimeligt varsel.

Medarbejders fokusområder

Medarbejderen har i sådan en situation pligt til at deltage i samtalen. Hvis en medarbejder ikke kan møde op på grund af sygdommen, kan samtalen holdes telefonisk, hvis omstændighederne og sygdomsforløbet tillader det.

Medarbejderen mister sin ret til sygedagpenge (og/eller løn under sygdom) hvis denne ikke deltager i samtalen. Retten bortfalder fra og med den dag, hvor samtalen skulle have fundet sted, og til og med den dag, hvor samtalen gennemføres. Dette gælder dog ikke, hvis der er en rimelig grund til at medarbejderen ikke deltager i samtalen.

En medarbejder har ret til at have sin (eventuelle) tillidsmand eller en bisidder med. Bisidderen kan for eksempel være en repræsentant fra fagforeningen, eller en bekendt den givne medarbejder har tillid til.

En virksomhed har ikke ret til at få oplyst din diagnose, men har ret til oplysninger om medarbejderens funktionsbegrænsninger i forhold til dennes arbejde. Det må i praksis betyde, at retten til ikke at oplyse diagnosen i mange situationer kan blive nærmest meningsløs, da tingene hænger sammen.

En virksomhed bør have erklæringen tilbage inden ca. 14 dage og ellers hurtigst muligt derefter.

Det er også virksomheden der er forpligtet til at betale erklæringen.

Når en sygemeldt medarbejder skal til opfølgningssamtale hos kommunen, kan kommunen bede om at se mulighedserklæringen, hvis en sådan er udfærdige

Arbejdsgivers pligt til opfølgning
En virksomhed har pligt til at følge op på medarbejderens sygdom og forløbet heraf.

Hvis en medarbejder er syg i længere tid, skal virksomheden indkalde denne til en sygefraværssamtale senest 4 uger efter 1. fraværsdag. Her kan den sygemeldtes muligheder for at starte igen – og hvornår – drøftes.

Hvis en medarbejder ikke mener at være i stand til at vende tilbage i arbejde inden for 8 uger, kan denne bede sin arbejdsgiver om en fastholdelsesplan. Denne plan skal beskrive hvordan medarbejderen kan vende tilbage til sit job (omfang, evt. deltidssygemelding mv).

Det er en forudsætning for refusionen, at en virksomhed har opfyldt sine forpligtigelser i forhold til opfølgningen.

Særlige situationer
I visse situationer kan en virksomhed få refusion fra og med 1. sygedag.

Det gælder i såkaldte ”§56-situationer”. Her er der tale om at en medarbejders risiko for sygefravær er forøget, enten pga. langvarig eller kronisk sygdom. Dette kræver en aftale med medarbejderens bopælskommune – som skal fornyes årligt.

Andre situationer kan være personer i fleksjob, skånejob, sygdom relateret til Covid-19, samt andre ordninger indenfor området støttet arbejde mv.

Her skal dog altid ses på, om der konkret er hjemmel til søgning af refusionen

Som omtalt indledningsvist er reglerne om refusion komplicerede.

Afslutningsvist er en sidste pointe værd at henlede opmærksomheden på. Selvom sygedagpengesagen er overgået fra en virksomhed til den givne medarbejders hjemkommune, skal virksomheden fortsat udrede feriegodtgørelse af de sygedagpenge som medarbejderen modtager fra kommunen.